Expression d’intérêt pour les chiens-guides en réponse aux crises Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez ne procéder à cette manifestation d'intérêt que si vous êtes pleinement déterminé à postuler. Si vous n'êtes pas sûr de répondre aux critères de qualification ou si vous avez des questions, veuillez envoyer un courriel à client-services@dogguides.com. Avez-vous examiné la trousse de découverte du programme dans son entièreté? *OuiNonNous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre programme de Chiens-Guides de Réponse à la crise épileptique. Malheureusement, vous ne répondez pas aux critères de notre programme. Pour plus d'informations sur notre programme, veuillez consulter notre trousse de découverte. Nom *Prénom *Votre courriel *Votre numéro de téléphone *Âge du demandeur *0Moins de 14 ans1415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646565+Nom du tuteur légal Nous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre programme de Chiens-Guides de Réponse à la crise épileptique. Malheureusement, vous ne répondez pas aux critères de notre programme. Pour plus d'informations sur notre programme, veuillez consulter notre trousse de découverte. Une personne de soutien vous fournissez l'appui émotionnel et physique au cours de votre voyage Chiens-Guides et qui offre une maison-temporaire et immédiat pour le Chien-Guide au cas d'une émergence vous incluant. Nom et prénom *D'abordDernièreVotre courriel *Dans quelle langue préférez-vous communiquer ? *AnglaisFrançaisJe suis bilingue français et anglaisAvez-vous un diagnostic médical d'épilepsie intraitable (incapable d'être contrôlée par des médicaments)? *OuiNonNous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre programme de Chiens-Guides de Réponse à la crise épileptique. Malheureusement, vous ne répondez pas aux critères de notre programme. Pour plus d'informations sur notre programme, veuillez consulter notre trousse de découverte. Quelle année étiez-vous diagnostiqué d'épilepsie ? *Avez-vous eu des crises avec le mouvement constant ou répétitif physique les 12 derniers mois ? *OuiNonNous vous remercions de l'intérêt que vous portez à notre programme de Chiens-Guides de Réponse à la crise épileptique. Malheureusement, vous ne répondez pas aux critères de notre programme. Pour plus d'informations sur notre programme, veuillez consulter notre trousse de découverte. Veuillez indiquer toute autre condition physique ou médicale Le Chien-Guide de réponse à la crise épileptique résidera-t-il dans un environnement sans fumée ? *OuiNonEst-ce que vous ou un membre de votre ménage avez fait l’objet ou faites l’objet d’une ordonnance d’un tribunal vous interdisant de posséder un ou plusieurs animaux ? OuiNonAvez-vous déjà été reconnu coupable d’une infraction pénale?OuiNonComment avez-vous entendu parler des Chiens-Guides de la Fondation des Lions du Canada (CGFLC) ? Réseaux sociauxÉvénements LFCDGCommuniqué de presse (nouvelles)Recommandation d'un membre de la famille ou d'un amiRéférence d'un client ou d'un bénévole du LFCDGRéférence du Lions ClubRecherche GooglePrestataire de santéAutre organisationÉvénement communautaireAutreAutre organisation (veuillez préciser) *Autre (veuillez préciser) *Soumettre
