Expression d’intérêt pour les chiens guides d’assistance Expression d’intérêt pour les chiens guides d’assistance Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Veuillez activer JavaScript dans votre navigateur pour remplir ce formulaire.Nom de l’organisation *Votre nom et poste au sein de l'organisation *Votre courriel *Votre numéro de téléphone *Province ou territoire de l'organisation *l'Alberta la Colombie-Britanniquele Manitobale Nouveau-BrunswickTerre-Neuve-et-Labradorles Territoires du Nord-Ouestla Nouvelle-Écossele Nunavut l'Ontariol'Île-du-Prince-Édouardle Québecla Saskatchewanle YukonDans quelle langue préférez-vous communiquer ? *AnglaisFrançaisJe suis bilingue français et anglaisAvez-vous examiné la trousse de découverte du programme dans son entièreté? *OuiNonMerci de votre intérêt pour notre programme. Avant de poursuivre à notre expression d'intérêt, veuillez consulter notre trousse de découverte avec tout ce que vous devez savoir sur le programme. Pour plus d'informations sur ce que font nos Chien-Guide de soutien pour agence , veuillez consulter notre trousse de découverte. Votre organisation offre-t-elle ses services à des personnes ayant subi un traumatisme découlant d’un comportement criminel? *OuiNonDonnées démographiques desservies par l'organisation (c.-à-d. enfants, adultes, personnes âgées) *Depuis combien de temps l'organisation est-elle en service ? *Moins de 5 ans5 à 10 ansPlus de 10 ansSi l'organisation est acceptée dans le programme, un membre du personnel devra être nommé le maître-chien principal (soignant) du Chien de soutien pour agences de pour soutenir son travail pour l'organisation. Cela inclut de ramener le chien de soutien à la maison le soir pour s'en occuper. Un gestionnaire principal a-t-il été identifié au sein de l'organisation? *OuiNonJe n'ai pas encore eu la conversationLe Chien de soutien pour agences aux installations soutiendra-t-il le travail principalement effectué en personne ou virtuellement ? (eg. - par vidéoconférence) *Tout virtuelComplètement en personneFormule mixte, mais principalement en virtuelFormule mixte, mais principalement en personneThank you for your interest in our Facility Support Dog Program. After reviewing your information, we regret to inform you that you do not meet the eligibility criteria for the program at this time. For more information about the program, including eligibility requirements and resources please refer to the FSD-Discovery-Package.pdf Le plan d'introduction d'un chien de soutien pour agences bénéficie-t-il du soutien de la haute direction de votre organisation? *OuiNonHas a primary handler been appointed? (If the organization is accepted into the program, a staff member will need to be designated as the dog’s primary handler (caregiver). This role includes being responsible for the dog’s care outside of work hours, including taking the dog home at night.) *YesNoDoes anyone in your home have allergies to dogs? *YesNoThank you for your interest in our Facility Support Dog Program. After reviewing your information, we regret to inform you that you do not meet the eligibility criteria for the program at this time. For more information about the program, including eligibility requirements and resources please refer to the FSD-Discovery-Package.pdf Will the Facility Support Dog reside in a smoke and vape-free environment? *YesNoIf accepted into the program, would you be available to attend in person training for up to 10 consecutive days at our facility within the next 4-18 months from the time of application? *YesNoHave you applied for a Dog Guide from our organization previously? *YesNoHave you or any member of your household been, or are you subject to, a court order banning you from the ownership of any animal(s)? *YesNoHave you ever been convicted of a criminal offense? *YesNoThank you for your interest in our Facility Support Dog Program. After reviewing your information, we regret to inform you that you do not meet the eligibility criteria for the program at this time. For more information about the program, including eligibility requirements and resources please refer to the FSD-Discovery-Package.pdf How did you hear about Lions Foundation of Canada Dog Guides (LFCDG)? *Social MediaLFCDG eventsMedia Release (news)Referral from family member or friendReferral from LFCDG client or volunteerReferral from Lions ClubGoogle searchHealthcare ProviderOther organizationCommunity EventOtherWhich organization *Please Specify *Soumettre